Annexe | MODÈLE À UTILISER POUR INTRODUIRE UNE RÉCLAMATION

INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION (à envoyer par le client au prestataire de services sur crypto-actifs)
1. 1.a. Informations concernant le réclamant
  1. Nom/Dénomination de l’entité juridique:
  2. …
  3. Prénom:
  4. …
  5. EUID ou, à défaut, numéro national d’enregistrement ou d’identification:
  6. …
  7. Identifiant d’entité juridique (si disponible):
  8. …
  9. Référence du client (si disponible):
  10. …
  11. Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
  12. …
  13. Code postal:
  14. …
  15. Ville:
  16. …
  17. Pays:
  18. …
  19. Tél.
  20. …
  21. Courriel:
  22. …
2. 1.b. Coordonnées (si différentes de 1.a)
  1. Nom/Dénomination de l’entité juridique:
  2. …
  3. Prénom:
  4. …
  5. Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
  6. …
  7. Code postal:
  8. …
  9. Ville:
  10. …
  11. Pays:
  12. …
  13. Tél.
  14. …
  15. Courriel:
  16. …
3. 2.a. Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre au présent formulaire une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)
  1. Nom/Dénomination de l’entité juridique:
  2. …
  3. Prénom:
  4. …
  5. Numéro d’enregistrement et identifiant d’entité juridique (si disponible):
  6. …
  7. Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
  8. …
  9. Code postal:
  10. …
  11. Ville:
  12. …
  13. Pays:
  14. …
  15. Tél.
  16. …
  17. Courriel:
  18. …
4. 2.b. Coordonnées (si différentes de 2.a)
  1. Nom/Dénomination de l’entité juridique:
  2. …
  3. Prénom:
  4. …
  5. Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
  6. …
  7. Code postal:
  8. …
  9. Ville:
  10. …
  11. Pays:
  12. …
  13. Tél.
  14. …
  15. Courriel:
  16. …
5. 3. Informations concernant la réclamation
  1. 3.a. Référence complète du service sur crypto-actifs auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom du prestataire de services sur crypto-actifs, le numéro de référence du service sur crypto-actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)
    …
    …
    …
  2. 3.b. Description de l’objet de la réclamation
    …
    …
    …
    Veuillez fournir tous les documents étayant les faits mentionnés.
  3. 3.c. Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
    …
    …
    …
  4. 3.d. Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)
    …
    …
    …
  5. 3.e. Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
    …
    …
    …
    Fait à (lieu), le (date)

SIGNATURE RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL DU RÉCLAMANT

Documents fournis (veuillez cocher la case correspondante):

Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant	☐
Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte	☐
Autres documents étayant la réclamation:	☐

Annexe MODÈLE À UTILISER POUR INTRODUIRE UNE RÉCLAMATION

INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION (à envoyer par le client au prestataire de services sur crypto-actifs)

1.a. Informations concernant le réclamant

1.b. Coordonnées (si différentes de 1.a)

2.a. Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre au présent formulaire une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)

2.b. Coordonnées (si différentes de 2.a)

3. Informations concernant la réclamation

3.a. Référence complète du service sur crypto-actifs auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom du prestataire de services sur crypto-actifs, le numéro de référence du service sur crypto-actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)

3.b. Description de l’objet de la réclamation

3.c. Date(s) des faits à l’origine de la réclamation

3.d. Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)

3.e. Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)

SIGNATURE RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL DU RÉCLAMANT