Annexe

Formulaire de notification des informations à fournir par certaines entités financières

1. Conformément aux articles 2 et 4 du règlement d’exécution (UE) 2025/304 de la Commission du 31 octobre 2024 définissant, pour l’application du règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil, des normes techniques d’exécution établissant des formulaires, modèles et procédures normalisés pour la notification, par certaines entités financières, de leur intention de fournir des services sur crypto-actifs, veuillez trouver ci-joint la notification de notre intention de fournir des services sur crypto-actifs(¹).

2. 1. Numéro de référence (à remplir par l’autorité compétente):

   2. Date:

   3. EXPÉDITEUR

   4. Nom de l’entité à l’origine de la notification:

   5. Numéro de référence national:

   6. Adresse de l’entité à l’origine de la notification:

   7. Coordonnées de la personne de contact désignée:

   8. Nom:

   9. Tél.

   10. Adresse électronique:

   11. DESTINATAIRE

   12. État membre (le cas échéant):

   13. Autorité compétente:

   14. Adresse:

   15. Coordonnées du point de contact désigné:

   16. Nom:

   17. Tél.

   18. Adresse électronique:

   19. [Nous,] [entité à l’origine de la notification,] déclarons que les informations communiquées sont exactes, complètes et à jour. Si des informations se rapportent uniquement à une date future, cela est explicitement indiqué dans la notification et nous nous engageons, si ces informations devaient se révéler inexactes, incomplètes ou trompeuses, à le signaler sans délai et par écrit à l’autorité. En outre, nous nous engageons à informer l’autorité compétente de tout changement concernant les informations fournies dans le présent formulaire.

       1. Personne chargée de la préparation de la notification:

   20. Nom:

   21. Statut/fonction:

   22. Tél.

   23. Adresse électronique:

   24. Informations requises

   25. Programme d’activités

   26. …

   27. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 1^er du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   28. Continuité des activités

   29. …

   30. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 2^er du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   31. Détection et prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme

   32. …

   33. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 3 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   34. Systèmes de TIC et dispositifs de sécurité connexes

   35. …

   36. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 4 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   37. Ségrégation des crypto-actifs et des fonds des clients

   38. …

   39. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 5 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   40. Politique de conservation et d’administration

   41. …

   42. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 6 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   43. Règles de fonctionnement de la plate-forme de négociation et détection des abus de marché

   44. …

   45. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 7 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   46. Échange de crypto-actifs contre des fonds ou contre d’autres crypto-actifs

   47. …

   48. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 8 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   49. Politique d’exécution

   50. …

   51. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 9 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   52. Fourniture de conseils en crypto-actifs ou gestion de portefeuille de crypto-actifs

   53. …

   54. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 10 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   55. Services de transfert

   56. …

   57. Veuillez communiquer les informations visées à l’article 11 du règlement délégué (UE) 2025/303, en inscrivant ces informations ici ou en renvoyant aux sections pertinentes de la notification.

   58. [signature du représentant légal]