Source: OJ L, 2025/294, 13.2.2025Current language: DE
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Anhang MUSTER FÜR DIE EINREICHUNG VON BESCHWERDEN
EINREICHEN EINER BESCHWERDE (vom Kunden an den Anbieter von Kryptowerte-Dienstleistungen zu übermitteln)
1.a Angaben zum Beschwerdeführer
Nachname/Name des Rechtsträgers:
…
Vorname:
…
EUID oder, falls nicht vorhanden, nationale Registrierungs- oder ID-Nummer:
…
Unternehmenskennung (falls vorhanden):
…
Kundennummer (falls vorhanden):
…
Anschrift (Straße, Hausnummer, Etage) (bei juristischen Personen: Firmensitz):
…
PLZ:
…
Ort:
…
Land:
…
Tel.:
…
E-Mail-Adresse:
…
1.b Kontaktdaten (falls abweichend von 1.a)
Nachname/Name des Rechtsträgers:
…
Vorname:
…
Anschrift (Straße, Hausnummer, Etage) (bei juristischen Personen: Firmensitz):
…
PLZ:
…
Ort:
…
Land:
…
Tel.:
…
E-Mail-Adresse:
…
2.a Angaben zum gesetzlichen Vertreter (falls zutreffend) (Vollmacht oder anderes amtliches Dokument beifügen, das die Ernennung zum Vertreter belegt)
Nachname/Name des Rechtsträgers:
…
Vorname:
…
Registrierungsnummer und LEI (falls vorhanden):
…
Anschrift (Straße, Hausnummer, Etage) (bei juristischen Personen: Firmensitz)
…
PLZ:
…
Ort:
…
Land:
…
Tel.:
…
E-Mail-Adresse:
…
2.b Kontaktdaten (falls abweichend von 2.a)
Nachname/Name des Rechtsträgers:
…
Vorname:
…
Anschrift: Straße, Hausnummer, Etage (bei Unternehmen: Firmensitz)
…
PLZ:
…
Ort:
…
Land:
…
Tel.:
…
E-Mail-Adresse:
…
3. Angaben zum Beschwerdeführer
3.a Vollständige Angabe der Kryptowerte-Dienstleistung, auf die sich die Beschwerde bezieht (d. h. Name des Anbieters von Kryptowerte-Dienstleistungen, Referenznummer der Kryptowerte-Dienstleistungen oder sonstige Verweise auf die relevanten Transaktionen usw.)
…
…
…
3.b Beschreibung des Beschwerdegegenstands
…
…
…
Fügen Sie bitte Unterlagen bei, die Ihre Darstellung stützen.
3.c Datumsangaben zu den Umständen, die zur Beschwerde geführt haben
…
…
…
3.d Beschreibung des entstandenen Schadens, Verlusts oder Nachteils (sofern zutreffend)
…
…
…
3.e Weitere Anmerkungen oder relevante Informationen (sofern zutreffend)
…
…
…
(Ort) , den (Datum)
UNTERSCHRIFT BESCHWERDEFÜHRER/GESETZLICHER VERTRETER DES BESCHWERDEFÜHRERS
Zur Verfügung gestellte Unterlagen (bitte die entsprechenden Kästchen ankreuzen):
Vollmacht oder anderes amtliches Dokument als Nachweis für die Ernennung des Vertreters
☐
Kopie der Vertragsunterlagen der Anlagen, auf die sich die Beschwerde bezieht
☐
Sonstige Unterlagen, die die Beschwerde stützen:
☐
…
…
…
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